En analysant les textes de recommandations de l’ANAES (1) concernant l’ évaluation et le suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire, il ressort que :

- si la douleur chronique est mieux objectivée, cela devrait concourir à une meilleure prise en charge thérapeutique du patient par les différents professionnels de santé exerçant ou non dans un réseau.

- la notion d’évaluation de la douleur est souvent réduite à la seule évaluation de son intensité. Certes, il s’agit d’une variable essentielle pour la décision des traitements symptomatiques, mais ce n’est pas la seule variable à prendre en compte en pratique quotidienne.

La classification internationale de l’OMS [8] définit la douleur chronique comme suit : « la douleur qui dure longtemps ou qui est permanente ou récurrente est appelée chronique quand elle dure plus de 6 mois ».

L’ASA (American Society of Anesthesiologists) la définit comme : «douleur persistante ou épisodique d’une durée ou d’une intensité qui affecte de façon péjorative le comportement ou le bien être du patient, attribuable à une cause non maligne » [2].

La définition du groupe de travail de l’ANAES [1] tient compte de celle de l’IASP , de l’OMS et de l’ASA : « une douleur chronique est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en terme évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et /ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien être du patient, attribuable à toute cause non maligne ».

Lorsque la douleur « envahit » le patient , on peut en fait parler de la douleur chronique en tant que Syndrome douloureux chronique.

L’IASP définit Le CPS ( Chronic non malignant pain Syndrome) [4]: « douleur persistante qui peut concorder avec les données physiques et qui est associée avec au moins deux des conditions suivantes :

- une détérioration progressive de la capacité fonctionnelle au domicile, sur le plan social et au travail

- une augmentation progressive de la demande et du recours à des médicaments ou à des procédures médicales invasives

- un trouble de l’humeur

- de la colère et de l’hostilité signifiante

ces critères étant à la base des principaux guidelines pour l’établissement des programmes d’évaluation et de prise en charge thérapeutique des syndromes douloureux chroniques.

Les syndromes douloureux chroniques peuvent avoir pour origine :

- une origine organique : certains syndromes douloureux chroniques sont bien définis dans « Classification of pain » d’après H. Merskey [4]:
- la fibromyalgie.
- les syndromes myofasciaux spécifiques.
- les syndromes douloureux régionaux complexes (anciennement algodystrophie et causalgie).

- une origine psychogène : selon l’OMS [8]: « il peut être difficile d’affirmer l’origine psychologique de ces troubles même quand elle paraît très probable. En l’absence d’arguments en faveur d’une cause psychologique, le diagnostic doit rester provisoire, et on doit poursuivre les explorations somatiques et psychologiques ».

- une origine idiopathique : sans cause organique ou psychogène. C’est parfois dans ce cadre que rentrent certaines douleurs dites « fonctionnelles ». Mêmes si ces douleurs sont caractérisées sur le plan symptomatique , elles n’ont pas de définition nosographique et leurs mécanismes sont actuellement inconnus


Les dimensions de la douleur chronique :

- La dimension temporelle : plus de 3 à 6 mois. Le repère temporel de la douleur s’implique surtout du fait même de sa persistance, c’est-à-dire de sa résistance au traitement ; cet élément doit faire suspecter l’évolution vers un syndrome douloureux chronique.

- La dimension comportementale :

- notion de gravité.

- retentissement négatif sur l’individu.


Les facteurs responsables de la chronicisation sont multiples et imparfaitement connus.


Ils s’expliquent en partie par des mécanismes :

- Neurophysiologiques : plasticité neuronale.

- Psychologiques : apprentissage, conditionnement.

L’imagerie cérébrale (TEP) vient confirmer l’existence de réponses cérébrales à la douleur au niveau de structures anatomiques différenciées .


Le conditionnement douloureux et l’anticipation douloureuse engendrent des réponses spécifiques dans le cortex enthorrinal et le complexe amygdalien [5,6,7].


L’évolution des recherches en ce domaine pourrait s’avérer déterminante dans la compréhension de douleurs chroniques parfois abusivement interprétées comme psychogènes.

L’imagerie cérébrale permet également de constater que l’imagerie mentale active les mêmes zones que celles sollicitées lors des tâches réelles [6]). L’imagerie mentale fera partie de l’arsenal à la disposition du kinésithérapeute aussi bien dans le cadre du contrôle volontaire de la douleur que dans celui de la réadaptation au mouvement.


Tel que Vlayen et ses coll. le décrivent, dans le processus de chronicisation de la douleur, le patient chemine dans son expérience subjective de la douleur pour évoluer vers un comportement adaptatif ou au contraire vers le catastrophisme [9].

Douleur chronique, conditionnement douloureux et anticipation douloureuse : la voie vers le déconditionnement et la kinésiophobie où se profile le spectre de l’incapacité mettant en échec aussi bien l’équipe thérapeutique que le patient lui-même.


Le syndrome douloureux chronique est une maladie à part entière mettant en difficulté les capacités d’adaptation des patients ; en dehors du fait même de la douleur, il existe dans les syndromes douloureux chroniques une cohorte de facteurs secondaires qui perpétuent la douleur et altèrent considérablement la qualité de vie des patients : troubles du sommeil, troubles de l’appétit, troubles anxieux et dépressifs.


Dans le cadre qui nous occupe en tant que kinésithérapeute, l’immobilité prolongée du patient sera responsable de raideur, d’atrophie musculaire et de troubles moteurs qui participeront largement au déconditionnement physique, psychologique et social.


La résistance de la douleur face au traitement médicamenteux pose le délicat problème des douleurs iatrogènes, d’où découlent les vives recommandations [1] d’utiliser tous les moyens thérapeutiques non pharmacologiques qui montrent une efficacité sur la douleur et/ou une amélioration de la qualité de vie du patient.


Les recommandations de l’ANAES reposent sur un accord professionnel :

- La surveillance périodique des patients.

- La mesure des résultats cliniques.


Des outils validés et sensibles aux changements doivent être utilisés avant et après intervention du professionnel de santé de façon à analyser les différentes composantes de la douleur et leur retentissement sur la qualité de vie ; l’évaluation sera donc somatique et psychologique afin de définir les objectifs et l’esprit de la prise en charge par les différents professionnels de la santé.


C’est dans ce cadre thérapeutique évolutif posé en terme de « soulagement » de la souffrance pour une meilleure qualité de vie que le kinésithérapeute établira son programme de reconditionnement physique du patient.


Le programme se poursuivra selon trois axes principaux :

- L’antalgie.

- La fonctionnalité.

- La lutte contre la kinésiophobie.


Ce ne sera réalisable que lorsque le patient aura fait le deuil d’un état antérieur de santé ; il importera alors de situer correctement la réalité des attentes du patient en rapport avec la réalité pathologique.

Cette étape préliminaire fondamentale requiert souvent l’emploi de stratégies cognitives et comportementales [3].

Le choix des techniques utilisées et leurs modalités d’application seront fixées en fonction de leur spécificité d’action dans les syndromes douloureux chroniques.

Recommandations ANAES reposant sur un accord professionnel pour les thérapies physiques

- Les massages en début de séance de rééducation en préparation aux autres techniques.

- L’exercice physique à visée antalgique et fonctionnelle.

- Les techniques de neuro-réflexothérapie à visée antalgique.

- Le TENS (neurostimulation transcutanée) à visée antalgique.


A propos de la kinésiophobie : il existe des questionnaires dont les items proposent une série de mouvements et d’activités physiques usuellement reconnus comme « générateurs de douleurs » et donc réputés « dangereux ».

Ces questionnaires existent également sous forme de représentations graphiques (photos des mouvements dits « dangereux ») ou sous forme de documents vidéo présentés aux patients en consultation de la douleur.

Un étude a été menée afin de vérifier l’utilité de telles évaluations mais aussi de mettre en évidence d’éventuelles croyances liées à la peur de certaines activités [9].

Il semblerait que ces évaluations soient pertinentes mais qu’elles sont également un moyen de communication entre thérapeute et patient autour du thème de la kinésiophobie.

La qualité de relation amenée par ces évaluations s’avère être un élément important de la thérapeutique dans la reprise du mouvement.

En effet, le bilan du questionnaire permet d’établir un programme de ré-exposition progressive au mouvement [9].


L’étude reprenait une série de 44 photos présentant des mouvements physiologiques et des activités fonctionnelles. Les activités sont classées par les patients comme dangereuses ou difficiles.

Les patients sont interrogés avant et après un programme de prise en charge de la douleur.

Les résultats de cette étude montrent que :

- Le classement des patients et les valeurs de crainte, de dangerosité et de difficulté s’améliorent après le programme de prise en charge de la douleur.

- Les valeurs qui s’améliorent le mieux sont celles qui concernent la dangerosité plus que la difficulté ; ce qui suggère que le programme de prise en charge a un bon impact sur la représentation effrayante que le patient peut avoir d’une activité.

- Il a été étonnant de constater que les professionnels de santé donnaient des valeurs supérieures de dangerosité et de difficulté pour certaines activités que les patients eux-mêmes ; ce qui suggère que ces professionnels peuvent être la source de comportement d’évitement et donc contribuer au cheminement vers l’entretien de l’incapacité fonctionnelle.



Pour les détails de cette étude :

Références : « Using photographs of movements and activities in chronic pain treatment » Murray Hames, Malcom Johnson, Diane Henare. The Auckland Regional Pain Service. New Zealand.

10TH IASP Pain Congress. San Diego. California. August 2002.

Bibliographie :


ANAES. Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire. Paris 1999.
ASA : American Society of Anesthesiologists :
Brasseur L, Chauvin M, Guilbaud G. Douleurs ; bases fondamentales, pharmacologie. Douleurs aiguës, douleurs chroniques. Thérapeutiques. Maloine. 1997
Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain; description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. IASP press. Seattle. 1994.
Mitchell, Tiengo MA, Bromm B et al. Pain perception : the role of frontal, parietal and cingulated cortices :IASP 10th World congress of pain. San Diego.Ca 2002
Peyron R, Garcia-Larrea L, Laurent B. Functional imaging of brain responses to pain. A review. Neurophysiological Clin. 2000.
Ploghaus A, Narain C., Beckmann C.F.et al. Exacerbation of pain by anxiety is associated with activity in hippocampal network. The journal of neuroscience. 2001.
OMS. Classification Internationale des maladies et problèmes de santé connexes. OMS Genève.1993.
Vlayen JWS, Linton SJ. Fear avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain. Pain. 2000